Confronto dei costi di gestione del monitoraggio di pazienti in TAO nel distretto della Cooperativa MMG Medici 2000 di Siena

La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta un trattamento di grande importanza per la cura e la prevenzione primaria e secondaria delle malattie tromboemboliche e delle patologie vascolari in generale.1

Ad oggi, in Italia la prevalenza è di circa 1,58% con un trend in aumento costante soprattutto tra le persone anziane.1,2 La TAO è una terapia farmacologica basata sull’utilizzo di farmaci anti-vitamina K (AVK), ai quali sono stati aggiunti di recente gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), inibitori di specifici fattori della cascata coagulativa con prescrizione limitata solo ad alcuni specialisti ospedalieri, con un dettagliato piano terapeutico.
Sono farmaci a dosaggio fisso, che, teoricamente, non richiedono monitoraggio di laboratorio e non tutti i pazienti sono eleggibili a questa tipologia di trattamento.
I farmaci AVK rappresentano i farmaci di prima scelta nella cura e prevenzione della trombosi venosa profonda, dell’embolia polmonare, della fibrillazione atriale, dell’infarto del miocardio e dell’ischemia cerebrale.3

In Italia sono disponibili il Coumadin® (warfarin) e il Sintrom® (acenocumarolo). Questi anticoagulanti orali agiscono inibendo l’attività della vitamina K, riducendo così il rischio della formazione di trombi.

I pazienti in trattamento con AVK devono essere sottoposti a controlli periodici, sia di laboratorio sia clinici, che dimostrino un elevato profilo di efficacia e sicurezza di questi farmaci, il quale tuttavia è strettamente correlato alla variabilità inter- e intra-individuale della risposta biologica alla terapia.4
Ogni paziente, infatti, richiede una dose personalizzata di farmaco per raggiungere il livello di anticoagulazione adeguato, al fine di evitare sia l’insufficiente sia l’eccesso di anticoagulazione. Pertanto, risulta di fondamentale importanza l’identificazione del range terapeutico ottimale e la standardizzazione dell’espressione dei risultati del tempo di protrombina (PT).

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A causa dell’elevato impatto epidemiologico di questa terapia, i centri specialistici sono in grado di assistere solo una parte dei pazienti in TAO, con notevoli problematiche gestionali in termini di tempi di attesa molto lunghi per i pazienti e caregiver.
Inoltre, in aree geografiche particolari l’ubicazione ospedaliera può comportare disagi logistici e conseguenti costi indiretti per i pazienti, generalmente anziani, e per i caregiver.

Sulla base di queste premesse, risulta impellente la necessità di individuare delle modalità gestionali alternative a quelle tradizionali, tali da garantire allo stesso tempo un elevato standard di cura del paziente sottoposto a TAO e una maggiore attenzione alle esigenze del paziente stesso. Attualmente, in Italia, coesistono diversi modelli assistenziali finalizzati alla gestione dei pazienti in trattamento con AVK.
Una larga parte di questi pazienti viene seguita attraverso un’assistenza specialistica centralizzata (ASC) [ASL/AO]5 , nella quale i pazienti afferiscono al Centro Trombosi per misurare l’indice INR e correggere il dosaggio farmacologico, al bisogno.
Successivamente possono ritornare al Centro per il monitoraggio della terapia e la possibile gestione degli eventi avversi.
Lo sviluppo della tecnologia point-of-care (coagulometri portatili) ha permesso l’ottimizzazione della gestione del paziente in TAO. Il seguente progetto di confronto dei costi di gestione del monitoraggio dei pazienti in TAO, afferenti al distretto della “COOP MMG Medici 2000” di Siena, è stato condotto attraverso la strutturazione di un Form Report finalizzato alla validazione del percorso del paziente e alla raccolta di una serie di dati e informazioni quali-quantitative di natura epidemiologica ed economica.
Questi dati di input sono stati utilizzati per costruire e popolare un modello di analisi di costo che ha permesso la valutazione dell’assorbimento di risorse sanitarie, confrontando il modello di gestione decentrato del paziente afferente all’ambulatorio del MMG socio di “COOP MMG Medici 2000” di Siena con il modello di gestione centralizzato (ASL/AO)5 , con una prospettiva real-life.
Le informazioni raccolte sulla distribuzione dei pazienti, la tipologia e la casistica relativa alla COOP MMG, le tariffe associate alle prestazioni e le modalità di gestione del monitoraggio si riferiscono alla coorte di pazienti già diagnosticati nell’anno 2016 e la cui presa in carico sia stata gestita dalla cooperativa, in accordo con l’azienda ASL 7 di Siena. L’analisi di confronto è stata condotta nella prospettiva del Sistema Sanitario Regionale (SSR) della Regione Toscana, con focus sulla coorte di pazienti gestiti dalla “COOP MMG Medici 2000”. 

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Figura 3

Sono stati inclusi i diversi distretti afferenti alla COOP MMG in accordo con l’ASL 7 di Siena, al fine di valutare l’impatto finanziario dell’adozione della tecnologia CoaguChek® XS nel monitoraggio dei pazienti in terapia con anticoagulanti. È stata analizzata l’associazione delle seguenti voci di costo relative alla gestione e presa in carico del paziente:

  • costo del trattamento farmacologico con anticoagulanti orali come il Coumadin® e il Sintrom®, calcolato sulla base della dose prescritta dopo l’ultima determinazione dell’INR (dato raccolto in real-life). Questo costo è stato successivamente moltiplicato per il numero effettivo di pazienti distribuiti per patologia e in trattamento a una delle due alternative terapeutiche;
  • costi correlati al monitoraggio con CoaguChek®, calcolati prendendo in considerazione la tariffa omnicomprensiva di € 75 trimestrali per paziente, che include i costi amministrativi, infermieristici e la quota aggiuntiva Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza dei Medici (ENPAM), moltiplicato per la frequenza annua e la distribuzione dei pazienti per patologia;
  • costi relativi alla prima diagnosi, calcolati sulla base della tipologia di test di laboratorio eseguito (emocromo, test di funzionalità epatica e renale), della frequenza annua e della distribuzione dei pazienti per patologia;6 ROCHE INFORMA 43
  • costi di follow-up, calcolati sulla base della tariffa ambulatoriale associata al tipo di visita e follow-up eseguiti (doppler venoso arti inferiori, elettrocardiogramma, ecografia cardiaca, visita cardiologica ed ecocolor doppler cardiaco), della relativa frequenza annua e della distribuzione dei pazienti per patologia.6 

Sulla base dell’analisi di confronto dei due scenari (decentralizzato vs centralizzato), è stato possibile concludere che l’adozione del nuovo modello nell’area del distretto di Siena: 

  • 1° anno di adozione, genera una riduzione della spesa a carico del Servizio Sanitario Regionale della Toscana corrispondente a € 43.387
  • 2° anno di adozione corrispondente a € 57.849
  • 3° anno di adozione corrispondente a € 86.774
  • 4° anno di adozione corrispondente a € 115.698
  • al 5° anno di adozione corrispondente a € 144.623, in valore assoluto (Figura 1).

Per queste ragioni lo scenario che prevede la completa adozione del modello di gestione decentrato (Scenario con CoaguChek®) risulta una scelta cost-saving (€ 289.246) per il Sistema Sanitario Regionale.

Bibliografia
  1. Palareti G. Linee guida per il monitoraggio della terapia anticoagulante. Riv Med LabJLM 2001; 2:84-7
  2. Società Scientifica dei Medici di Medicina Generale (Metis), Federazione Italiana Medici di Famiglia (FIMMG). Trattamenti Antitrombotici & Territorio. Il Decentramento del Trattamento Antitrombotico. Formazione a Distanza per MMG. 
  3. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-11 
  4. Lafata JE, Martin SA, Kaatz S, Ward RE. The cost effectiveness of different management strategies for patients on chronic warfarin therapy. J Gen Intern Med 2000; 15:31-7
  5. Regier DA, Sunderji R, Lynd LD et al. Cost-effectiveness of self-managed versus physician managed oral anticoagulation therapy. CMAJ 2006; 174:1847-52 
  6. Remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale. Decreto ministeriale del 18 ottobre 2012. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 23 del 28 gennaio 2013. http://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2013/01/28/23/so/8/sg/pdf

Argomenti principali dell'articolo:

  • Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
  • Modello di gestione decentrato
  • Ottimizzazione della gestione del paziente in TAO
  • Ottimizzazione dei costi